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Contacto preferido (elija uno):*

Las siguientes preguntas nos ayudarán a conocerlo mejor.

Eres un...*

Paciente
Cuidador o familiar de un paciente
Líder de la comunidad local
Representante de una organización religiosa.
Miembro del personal de una organización de desarrollo comunitario.
Profesional sanitario

Si era un paciente o un familiar, ¿cuándo fue su experiencia de atención en esta clínica? (Marque todo lo que corresponda).

2020 al año actual
2019
2018
2017 o antes

¿Qué idiomas hablas?*

Reconocemos que nuestros asesores comunitarios tienen vidas ocupadas. ¿Cuánto tiempo puedes dedicar? (Marque uno)*

¿Está disponible para servir como asesor durante al menos 3 años?*

Aún puede apoyar al Consejo Asesor si responde "no".

Como quieres ayudar Quiero:*

Servir como miembro del Consejo Asesor Ciudadano. Los miembros del Consejo Asesor deben estar listos para comprometerse a servir durante al menos 2-3 años. El Consejo se reúne una vez por trimestre durante 1 ½ a 2 horas.
Hacer recomendaciones reflexivas sobre los problemas que afectan las operaciones de la clínica, los servicios al paciente y los proyectos de mejora de la calidad.
Fortalecer la comunicación y la colaboración entre pacientes, familias, cuidadores y personal.
Asociarse con el personal en proyectos a corto o largo plazo.
Promover los servicios de la clínica a la circunscripción clínica.
Recaudación de fondos para proyectos de clínicas especiales.
Personal de ferias comunitarias de salud y otras actividades educativas
Asegúrese de que todos tengan acceso a la atención médica mediante el apoyo a los esfuerzos de extensión de inscripción en el seguro de salud.
Otros asuntos (por favor describa):

Otro:

Por favor, cuéntenos acerca de usted.

¿Por qué quieres formar parte del Comité Asesor de la Comunidad?*

Describa brevemente cualquier experiencia que pueda tener como líder comunitario o orador público.*

Lista de empleo y / o experiencia de voluntariado.*

Verificar habilidades, experiencia y / o educación.

Habilidades especiales*

Recaudación de fondos
Personal / Recursos Humanos
Marketing / Relaciones públicas
Finanzas
Tecnología
Legal
administración
Otro

Antecedentes profesionales*

Negocio con fines de lucro
Sin ánimo de lucro
Gobierno
Otros (especificar):

Otro:

Educación*

Algún instituto
Graduado de preparatoria
Alguna educación superior
Licenciatura universitaria
Algunos cursos de posgrado
Posgrado o superior
Otros (especificar);

Otro:

Otras afiliaciones:

Servicio de junta o comité:

Finalmente, en qué lugares estás interesado en participar:

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