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Formulario de solicitud para el Consejo Asesor Comunitario

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Nombre de pila Apellido
DIRECCIÓN*
Dirección de la calle Línea de dirección 2 Ciudad Estado Código postal
Teléfono de casa
Teléfono móvil
Dirección de correo electrónico*
Contacto preferido (elija uno):*
Las siguientes preguntas nos ayudarán a conocerte mejor.
¿Eres un…?*
- Paciente
- Cuidador o familiar de un paciente
- Líder de la comunidad local
- Representante de una organización religiosa
- Miembro del personal de una organización de desarrollo comunitario
- Profesional sanitario
Si fue paciente o familiar, ¿cuándo fue su experiencia de atención en esta clínica? (Marque todas las opciones que correspondan).
- 2020 al año actual
- 2019
- 2018
- 2017 o antes
¿Qué idioma(s) hablas?*
Reconocemos que nuestros asesores comunitarios tienen vidas ocupadas. ¿Cuánto tiempo puede dedicar? (Marque una opción)*
¿Esta usted disponible para desempeñarse como asesor por al menos 3 años?*
Todavía puedes apoyar al Consejo Asesor si respondes “no”.
¿Cómo quieres ayudar? Quiero:*
- Ser miembro del Consejo Asesor Ciudadano. Los miembros del Consejo Asesor deben estar dispuestos a comprometerse a servir en él durante al menos dos o tres años. El Consejo se reúne una vez por trimestre durante una hora y media o dos horas.
- Hacer recomendaciones reflexivas sobre temas que afectan las operaciones de la clínica, los servicios a los pacientes y los proyectos de mejora de la calidad.
- Fortalecer la comunicación y la colaboración entre pacientes, familias, cuidadores y personal.
- Colaborar con el personal en proyectos a corto o largo plazo.
- Promocionar los servicios clínicos entre el público clínico.
- Recaudar fondos para proyectos clínicos especiales.
- Ferias de salud comunitarias para el personal y otras actividades educativas
- Asegúrese de que todos tengan acceso a la atención médica apoyando los esfuerzos de divulgación de la inscripción al seguro de salud.
- Otros problemas (por favor describa):
Otro:
Por favor, cuéntenos algo sobre usted.
¿Por qué desea servir en el Comité Asesor Comunitario?*
Describa brevemente cualquier experiencia que pueda tener como líder comunitario u orador público.*
Enumere su experiencia laboral y/o voluntariado.*
Verificar habilidades, experiencia y/o educación.
Habilidades especiales*
- Recaudación de fondos
- Personal/Recursos Humanos
- Marketing/Relaciones Públicas
- Finanzas
- Tecnología
- Legal
- Gestión
- Otro
Experiencia profesional*
- Negocio con fines de lucro
- No lucrativo
- Gobierno
- Otros (especificar):
Otro:
Educación*
- Algunos estudiantes de secundaria
- Graduado de secundaria
- Un poco de universidad
- Título universitario de pregrado
- Algunos cursos de posgrado
- Título universitario o superior
- Otros (especificar);
Otro:
Otras afiliaciones:
Servicio en junta o comité:
Por último, ¿en qué localidades estás interesado en participar?
- Centro de salud de Arlington Heights, 3250 N. Arlington Heights Road, Arlington Heights, IL 60074
- Centro de Salud de Austin, 4800 W. Chicago Avenue, Chicago, IL 60651
- Centro de salud Belmont Cragin, 5501 W. Fullerton, Chicago, IL 60639
- Centro de salud de Blue Island, 12757 S. Western Avenue, Blue Island, IL 60406
- Centro de salud Cottage Grove, 1645 S. Cottage Grove Avenue, Ford Heights, IL 60411
- Centro de Salud Dr. Jorge Prieto, 2424 S. Pulaski Avenue, Chicago, IL 60623
- Centro de salud Englewood, 1135 W. 69th Street, Chicago, IL 60621
- Centro de salud de North Riverside, 1800 S. Harlem Avenue, North Riverside, IL 60546
- Hospital Provident/Centro de salud Sengstacke, 500 E. 51st Street, Chicago, IL 60615
- Centro de salud Robbins, 13450 S. Kedzie Avenue, Robbins, IL 60472
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