Los datos revelan el profundo desafío que enfrentan Illinois, los hospitales y las redes de seguros para ayudar a muchos de los afiliados a controlar su salud y, a su vez, mantener bajos los costos.

Nuevos datos publicados en mayo ofrecen una primera mirada a la salud, los hábitos y la demografía de aproximadamente 100.000 nuevos inscritos en el programa ampliado de Medicaid del condado de Cook bajo la Ley de Atención Médica Asequible.

El panorama que pinta es sombrío.

Más de la mitad de los nuevos pacientes cubiertos por el programa de expansión de Medicaid del condado de Cook no han visto a un médico en los últimos 12 meses.

El ochenta y cinco por ciento de ellos no pueden obtener los medicamentos necesarios.

Casi una cuarta parte ha pasado algún tiempo en un hospital en los últimos seis meses y 1 de cada 5 está preocupado por encontrar un lugar donde quedarse en el futuro cercano.

Sufren de enfermedades cardíacas, colesterol alto, diabetes, obesidad y asma.

Muchos de ellos fuman.

Los datos, compartidos con el Tribune por Cook County Health, cubren a los inscriptos desde el lanzamiento de CountyCare a principios de 2013 hasta abril de 2014. Y revelan el profundo desafío que enfrentan el estado, los hospitales y las redes de seguros para ayudar a muchos de estos pacientes a controlar su salud y, a su vez, controlar los costos.

“Lo que más me llama la atención es que este grupo de pacientes son enfermos crónicos que han estado fuera del sistema y realmente necesitaban atención”, dijo el Dr. Lee Francis, director ejecutivo del Erie Family Health Center, una de las redes más grandes de clínicas de salud comunitarias del estado que atiende a un grupo predominantemente pobre de pacientes. “Estas son las personas que deberían ir al médico, y ahora tal vez lo hagan. Es un gran paso”.

Antes de la implementación de la ley federal de salud, el programa Medicaid de Illinois cubría sólo a un estrecho grupo de personas de bajos ingresos, incluidos niños, madres y una categoría de pacientes de alto costo tradicionalmente llamados ancianos, ciegos y discapacitados.

Pero a principios de 2013, el gobierno federal dio al condado de Cook un impulso para que comenzara a inscribir a todos los adultos que ganaban menos de 15.000 dólares al año. La ampliación de Medicaid, que Illinois y al menos otros 25 estados optaron por implementar en virtud de la ley de salud, entró en vigor el 1 de enero.

Las condiciones de salud que reporta este primer grupo de nuevos afiliados a CountyCare “son enfermedades propias de la pobreza”, dijo Steven Glass, director ejecutivo de atención médica administrada en Cook County Health and Hospitals. “Se trata de personas que viven en comunidades que no tienen fácil acceso a alimentos saludables o formas seguras de hacer ejercicio. Todas esas cosas afectan la salud”.

Mejorar la salud de esta franja de la población que durante mucho tiempo ha estado desatendida es un principio clave de la ley de salud, a menudo llamada Obamacare, que apunta a controlar el gasto en atención médica mediante una mejor gestión de cómo, cuándo y dónde se brindan los tratamientos de salud.

Aunque el gobierno federal pagará el 100 por ciento de los costos de estos pacientes durante los primeros tres años de la ampliación, la carga comenzará a trasladarse a Illinois en 2017, cuando la parte de los costos que le corresponde al gobierno federal se reduzca al 95 por ciento. A partir de 2020, Illinois será responsable de pagar el 10 por ciento.

Las aseguradoras, las clínicas de salud y los sistemas hospitalarios también tienen interés en controlar mejor la salud de estos nuevos pacientes de Medicaid.

Todos los pacientes de Medicaid que obtuvieron cobertura bajo la expansión serán trasladados a los llamados programas de atención administrada, en los cuales a los proveedores eventualmente se les pagará una tarifa fija por paciente en lugar de por servicio prestado.

Algunos serán administrados por aseguradoras como Blue Cross y Blue Shield de Illinois, otros serán administrados por redes de hospitales y sistemas de salud que se unieron para crear nuevos planes de salud.

Esta iniciativa supone una transferencia gigantesca del riesgo financiero del gobierno a las compañías de seguros y a los proveedores de atención médica. A cambio de asumir ese riesgo, esas compañías se quedan con una parte de los ahorros que puedan generar manteniendo a los pacientes más sanos y fuera del hospital.

CountyCare, uno de los programas de atención médica administrada más grandes del estado, es la única entidad que publica datos detallados sobre la salud y las reclamaciones de sus solicitantes y miembros de la expansión de Medicaid. También enfrenta quizás el mayor desafío en el control de la salud de sus miembros, quienes, según los expertos, probablemente estén entre los más enfermos del estado.

“En la primera ola, se tiende a ver una población más enferma porque hay personas con necesidades de atención médica importantes que estaban esperando esto”, dijo Judy Solomon, vicepresidenta de políticas de salud en el Centro de Prioridades Presupuestarias y Políticas, un grupo sin fines de lucro que aboga por los pobres.

Mike Koetting, subdirector de planificación e implementación de reformas del Departamento de Atención Médica y Servicios Familiares de Illinois, dijo que espera que la población del condado de Cook esté "un poco más enferma que la persona promedio" que obtuvo cobertura de Medicaid bajo la expansión, debido a una variedad de factores.

A nivel estatal, aproximadamente 330.000 personas se han inscrito en el programa ampliado de Medicaid hasta fines de mayo, superando las estimaciones iniciales del estado de aproximadamente 200.000 para todo 2014, dijo Koetting.

Casi un tercio de ellos están en CountyCare.

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