PoproÅ› o dokumentacjÄ™ medycznÄ…
Cook County Health patients, patient representatives, and/or attorneys can request copies of Medical Records by completing an electronic authorization form via the Verisma Request App (VRA) or submitting a Medical Record Authorization Release form either in-person or by mail/fax.
Aby poprosić o kopię swojej dokumentacji medycznej:
- Submit your electronic authorization form via Verisma Request App (VRA) using the links below. Please complete all the required fields. Patient/Patient Representative will need to upload a copy of their government-issued photo ID for verification purposes. Record requests are handled by Cook County Health’s (CCH) medical records partner, Verisma (ScanSTAT). Requests will be processed within 3-5 business days.
- Patient VRA
- Patient Representative VRA
- Attorney VRA
- To check the status of an online request, please contact: [email protected]
If you prefer to complete a paper authorization, click on the link below to download and print form.
- Upoważnienie do udostępniania dokumentacji medycznej – Angielski
- Upoważnienie do udostępniania dokumentacji medycznej – hiszpański
- Upoważnienie do udostępniania dokumentacji medycznej - Polski
- Must include copy of government issued photo ID for verification purposes.
Your paper request form can be mailed/fax or submitted in person at the appropriate CCH location below:
Szpital im. Johna H. Strogera Jr.*
1969 W. Ogden Ave., Room 1370
Chicago, IL 60612
Hours: 8AM to 3:30PM
Telefon: (312) 864-6152
Faks: (312) 864-9890
Szpital Provident
500 E. 51st St., ROI Dept.
Chicago, IL 60615
Hours: 8AM to 3PM
Telefon: (312) 572-1527
Faks: (312) 572-1524
Usługi zdrowotne Cermak
2800 S. California Ave., 1st Floor
Chicago, IL 60608
Hours: 9AM to 4PM
Telefon: (773) 674-3915
Faks: (773) 674-3881
*Wszystkie dokumentacje ośrodków zdrowia można uzyskać tutaj.
Płatności i stawki
Once medical records are ready, an invoice will be mailed to you.
Cook County Health (CCH) may charge a reasonable fee for copying medical records that shall not exceed what the Illinois State Law allows. There is a $6.50 flat fee for patients and/or patient representatives who request electronic medical records on a CD.
CCH refers to the Illinois State Comptroller’s Office when calculating copying fees for medical records. Kliknij tutaj to see current copying fees adjustments.
Aby uzyskać ważne dokumenty
Kopie aktów urodzenia, zgonu i innych oficjalnych dokumentów mieszkańców Chicago i przedmieść hrabstwa Cook można uzyskać w biurze urzędnika hrabstwa Cook pod adresem www.cookcountyclerk.com Lub (312) 603-5656.
Aby uzyskać obrazy
Aby zamówić zdjęcia, skontaktuj się z:
Obrazy radiologiczne: (312) 864-7070
Zdjęcia mammograficzne: (312) 864-3805
Inne działy
Aby skontaktować się z innymi działami, skorzystaj z numerów telefonów podanych poniżej.
Centrum wsparcia pacjenta/Opcje planowania: (312) 864-0200
Rejestry rozliczeniowe: (866) 223-2817
Centrum Wsparcia Skierowań Pacjentów, Faks: (312) 864-7039
Polski 
English 
Español 
العربية 
简体ä¸æ–‡ 
Polski