Poproś o weryfikację

Żądanie informacji o instytucji

Należy pamiętać, że należy przesłać formularz elektroniczny, prośby telefoniczne nie będą realizowane. Czas realizacji próśb wynosi około 5 dni roboczych.

Imię i nazwisko osoby wnioskującej o informacje*
Imię Nazwisko
Nazwa instytucji*
E-mail*
Telefon*
Faks
Adres*
Ulica Dodatkowy wiersz adresu Miasto Województwo Kod pocztowy
Upoważnienie do udostępniania informacji*
Prosimy o przesłanie TYLKO podpisanej kopii oświadczenia o zwolnieniu uczestnika stażu.
Maks. rozmiar pliku: 256 MB.
Dodatkowe formularze
Proszę przesłać wszystkie formularze, które wymagają wypełnienia.
Maks. rozmiar pliku: 256 MB.
Informacje o stażyście
Proszę podać następujące informacje dotyczące stażysty, którego stażu chcesz dokonać.
Nazwa*
Imię Nazwisko
Czy obecne imię i nazwisko uczestnika szkolenia jest takie samo, jak imię i nazwisko używane w czasie szkolenia CCHHS?*
- Tak
- NIE
Imię i nazwisko w momencie szkolenia CCHHS*
Proszę podać imię i nazwisko stażysty w momencie odbywania przez niego/nią szkolenia CCHHS.
Imię Nazwisko
Data urodzenia*
Miesiąc
Dzień/Dnia
Rok
Nazwa programu*
Dział*
Data rozpoczęcia*
Miesiąc
Dzień/Dnia
Rok
Data zakończenia*
Miesiąc
Dzień/Dnia
Rok
CAPTCHA

Usługi

Polecane usługi

Wszystkie usługi ›

Usługi

Polecane usługi

Wszystkie usługi ›

Lokalizacje

Kariera

Pacjenci i goście

Polecane usługi

Wszystkie usługi ›

Znajdź lekarza ›

Wyszukaj lokalizacje ›

Poproś o weryfikację

Szybkie linki

Żądanie informacji o instytucji

Informacje o stażyście