Dane ujawniają poważne wyzwanie, przed którym stoją Illinois, szpitale i sieci ubezpieczeniowe, aby pomóc wielu osobom zapisanym w kontrolowaniu swojego stanu zdrowia, a tym samym w utrzymaniu kosztów na niskim poziomie

Nowe dane opublikowane w maju oferują pierwsze spojrzenie na stan zdrowia, nawyki i dane demograficzne około 100 000 nowych osób zapisanych do rozszerzonego programu Medicaid w hrabstwie Cook na mocy ustawy o niedrogiej opiece zdrowotnej.

Obraz, który przedstawia jest ponury.

Ponad połowa nowych pacjentów objętych programem rozszerzenia programu Medicaid w hrabstwie Cook nie była u lekarza w ciągu ostatnich 12 miesięcy.

Osiemdziesiąt pięć procent z nich nie jest w stanie uzyskać potrzebnych leków.

Prawie jedna czwarta ankietowanych w ciągu ostatnich sześciu miesięcy przebywała w szpitalu, a jedna na pięć osób martwi się o znalezienie miejsca pobytu w najbliższej przyszłości.

Cierpią na choroby serca, wysoki poziom cholesterolu, cukrzycę, otyłość i astmę.

Wielu z nich pali.

Dane udostępnione Tribune przez Cook County Health obejmują osoby zapisane od momentu uruchomienia CountyCare na początku 2013 r. do kwietnia 2014 r. Ujawniają one poważne wyzwanie, przed którym stoi państwo, szpitale i sieci ubezpieczeniowe, aby pomóc wielu z tych pacjentów zapanować nad swoim zdrowiem, a tym samym obniżyć koszty.

„To, co rzuca mi się w oczy, to fakt, że ta grupa pacjentów to przewlekle chorzy, którzy wyszli z systemu i naprawdę potrzebowali opieki” — powiedział dr Lee Francis, dyrektor naczelny Erie Family Health Center, jednej z największych w stanie sieci społecznych klinik zdrowia, która obsługuje głównie biedną grupę pacjentów. „To są ludzie, którzy powinni chodzić do lekarza i teraz może tak się stanie. To ogromny krok”.

Przed wprowadzeniem federalnego prawa dotyczącego opieki zdrowotnej program Medicaid w stanie Illinois obejmował jedynie wąską grupę osób o niskich dochodach, w tym dzieci, matki i kategorię pacjentów o wysokich kosztach leczenia, tradycyjnie określaną jako osoby starsze, niewidome i niepełnosprawne.

Ale od początku 2013 r. hrabstwo Cook otrzymało od rządu federalnego impuls do rozpoczęcia wcześniejszego zapisywania wszystkich dorosłych, którzy zarabiali mniej niż około $15 000 rocznie. Rozszerzenie Medicaid, które Illinois i co najmniej 25 innych stanów zdecydowało się wdrożyć na mocy ustawy o ochronie zdrowia, weszło w życie 1 stycznia.

Schorzenia zgłaszane przez pierwszą grupę nowych osób zapisanych do CountyCare „są chorobami ubóstwa” — powiedział Steven Glass, dyrektor wykonawczy ds. opieki zarządzanej w Cook County Health and Hospitals. „To ludzie, którzy mieszkają w społecznościach, które nie mają łatwego dostępu do zdrowej żywności ani bezpiecznych sposobów ćwiczeń. Wszystkie te rzeczy wpływają na zdrowie”.

Poprawa zdrowia tej od dawna niedostatecznie obsługiwanej grupy ludności jest kluczowym założeniem ustawy o ochronie zdrowia, często nazywanej Obamacare, której celem jest ograniczenie wydatków na opiekę zdrowotną poprzez lepsze zarządzanie sposobem, czasem i miejscem świadczenia usług medycznych.

Chociaż rząd federalny płaci 100 procent za tych pacjentów przez pierwsze trzy lata w ramach rozszerzenia, ciężar zacznie przechodzić na Illinois w 2017 r., kiedy udział rządu federalnego w kosztach spadnie do 95 procent. Począwszy od 2020 r. Illinois będzie odpowiedzialne za płacenie 10 procent.

Ubezpieczyciele, kliniki i systemy szpitalne również są zainteresowane lepszą kontrolą zdrowia tych nowych pacjentów Medicaid.

Wszyscy pacjenci Medicaid, którzy uzyskali ubezpieczenie w ramach rozszerzenia, zostaną przeniesieni do tzw. programów opieki zarządzanej, w ramach których świadczeniodawcy będą ostatecznie otrzymywać stałą stawkę za pacjenta, a nie za świadczoną usługę.

Niektóre z nich będą prowadzone przez ubezpieczycieli, takich jak Blue Cross and Blue Shield of Illinois, inne zaś będą zarządzane przez sieci szpitali i systemów opieki zdrowotnej, które połączą się w celu stworzenia nowych planów zdrowotnych.

Ta inicjatywa to gigantyczny transfer ryzyka finansowego z rządu do firm ubezpieczeniowych i dostawców opieki zdrowotnej. W zamian za przyjęcie tego ryzyka, firmy te mogą zatrzymać część oszczędności, jakie są w stanie wygenerować, utrzymując pacjentów w lepszym zdrowiu i poza szpitalem.

CountyCare, jeden z największych programów opieki zarządzanej w stanie, jest jedynym podmiotem, który udostępnia szczegółowe dane dotyczące zdrowia i roszczeń dotyczące wnioskodawców i członków programu Medicaid. Staje również przed prawdopodobnie największym wyzwaniem w zakresie kontrolowania zdrowia swoich członków, którzy według ekspertów prawdopodobnie należą do najbardziej chorych w stanie.

„W pierwszej fali zachorowań populacja jest zwykle bardziej chora, ponieważ są ludzie ze znacznymi potrzebami opieki zdrowotnej, którzy na to czekali” – powiedziała Judy Solomon, wiceprezes ds. polityki zdrowotnej w Centrum ds. Budżetu i Priorytetów Politycznych, organizacji non-profit, która działa na rzecz ubogich.

Mike Koetting, zastępca dyrektora ds. planowania i wdrażania reform w Illinois Department of Healthcare and Family Services, powiedział, że spodziewa się, że populacja hrabstwa Cook będzie „nieco bardziej chora niż przeciętna” osoba, która uzyskała ubezpieczenie Medicaid w ramach rozszerzenia, z powodu wielu czynników.

Jak powiedział Koetting, w całym stanie do końca maja do rozszerzonego programu Medicaid zapisało się około 330 000 osób, co przewyższa początkowe szacunki stanu, które zakładały, że w całym roku 2014 liczba ta wyniesie około 200 000.

Prawie jedna trzecia z nich jest objęta programem CountyCare.

Przeczytaj cały artykuł na Chicago Tribune.