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首选联系方式（选择一个）：*
以下问题将帮助我们更好地了解您。
你是…*
- 病人
- 患者的看护者或家庭成员
- 当地社区领袖
- 宗教组织代表
- 社区发展组织的工作人员
- 专业医护人员
如果您是患者或家属，您在该诊所接受护理的经历是什么时候？（勾选所有适用的选项）。
- 2020 年至今年
- 2019
- 2018
- 2017 年或之前
您说什么语言？*
我们认识到我们的社区顾问生活很忙碌。您能投入多少时间？（选一个）*
您能担任至少 3 年的顾问吗？*
即使您的回答为“否”，您仍然可以支持顾问委员会。
你想如何提供帮助？我想：*
- 担任公民咨询委员会成员。咨询委员会成员应准备承诺至少任职 2-3 年。委员会每季度开会一次，每次 1.5 至 2 小时。
- 就影响诊所运营、患者服务和质量改进项目的问题提出周到的建议。
- 加强患者、家属、护理人员和工作人员之间的沟通和协作。
- 与员工合作开展短期或长期项目。
- 向诊所选区推广诊所服务。
- 为特殊诊所项目筹集资金。
- 员工社区健康博览会和其他教育活动
- 通过支持医疗保险登记推广工作，确保每个人都能获得医疗保健。
- 其他问题（请描述）：
其他：
请介绍一下您自己。
您为什么想在社区咨询委员会任职？*
简要描述您作为社区领袖或公众演讲者的经历。*
列出就业和/或志愿者经历。*
检查技能、经验和/或教育。
特殊技能*
- 筹款
- 人事/人力资源
- 营销/公共关系
- 财政
- 技术
- 合法的
- 管理
- 其他
专业背景*
- 营利性企业
- 非营利
- 政府
- 其他（请注明）：
其他：
教育*
- 一些高中
- 高中毕业
- 一些大学
- 大学本科学历
- 一些研究生课程
- 研究生以上学历
- 其他（请注明）；
其他：
其他附属机构：
董事会或委员会服务：
最后，您有兴趣参加哪些地点：
- 阿灵顿高地健康中心，3250 N. Arlington Heights Road，阿灵顿高地，IL 60074
- 奥斯汀健康中心，伊利诺伊州芝加哥西大街 4800 号，邮编 60651
- 贝尔蒙特克拉金健康中心，5501 W.富勒顿，芝加哥，IL 60639
- 蓝岛健康中心，12757 S. Western Avenue，蓝岛，IL 60406
- Cottage Grove 健康中心，1645 S. Cottage Grove Avenue，Ford Heights，IL 60411
- Jorge Prieto 博士健康中心，2424 S. Pulaski Avenue，芝加哥，IL 60623
- 恩格尔伍德健康中心，伊利诺伊州芝加哥市西 69 街 1135 号，邮编 60621
- 北河滨健康中心，1800 S. Harlem Avenue，北河滨，IL 60546
- Provident 医院/Sengstacke 健康中心，伊利诺伊州芝加哥市东 51 街 500 号，邮编 60615
- 罗宾斯健康中心，13450 S. Kedzie Avenue，罗宾斯，IL 60472
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