Los datos revelan el profundo desafío que enfrentan Illinois, los hospitales y las redes de seguros para ayudar a muchos de los afiliados a controlar su salud y, a su vez, mantener bajos los costos.

Los nuevos datos publicados en mayo ofrecen el primer vistazo a la salud, los hábitos y la demografía de aproximadamente 100,000 nuevos afiliados en el programa ampliado de Medicaid del Condado de Cook en virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.

La imagen que pinta es sombría.

Más de la mitad de los nuevos pacientes cubiertos por el programa de expansión de Medicaid del condado de Cook no han visto a un médico en los últimos 12 meses.

El ochenta y cinco por ciento de ellos no pueden obtener los medicamentos necesarios.

Casi una cuarta parte ha pasado tiempo en un hospital en los últimos seis meses y 1 de cada 5 está preocupado por encontrar un lugar para quedarse en el futuro cercano.

Sufren de enfermedades del corazón, colesterol alto, diabetes, obesidad y asma.

Muchos de ellos fuman.

Los datos, compartidos con el Tribune por Cook County Health, cubren a los afiliados desde que CountyCare se lanzó a principios de 2013 hasta abril de 2014. Y revelan el profundo desafío que enfrentan el estado, los hospitales y las redes de seguros para ayudar a muchos de estos pacientes a mejorar su salud. control y, a su vez, mantener bajos los costos.

"Lo que me llama la atención es que esta cohorte de pacientes son enfermos crónicos que han estado fuera del sistema y realmente necesitaban atención", dijo el Dr. Lee Francis, director ejecutivo del Erie Family Health Center, una de las redes más grandes del estado. de clínicas de salud comunitarias que atienden a un grupo predominantemente pobre de pacientes. “Estas son las personas que deberían ir al médico, y ahora tal vez lo harán. Es un gran paso ".

Antes de la implementación de la ley federal de salud, el programa Medicaid de Illinois solo cubría una banda estrecha de personas de bajos ingresos, incluidos niños, madres y una categoría de pacientes de alto costo tradicionalmente llamados ancianos, ciegos y discapacitados.

Pero a principios de 2013, el condado de Cook recibió un impulso inicial del gobierno federal para comenzar a inscribir temprano a todos los adultos que ganaban menos de $15,000 al año. La expansión de Medicaid, que Illinois y al menos otros 25 estados optaron por implementar bajo la ley de salud, entró en vigencia el 1 de enero.

Las condiciones de salud informadas por este primer grupo de nuevos afiliados en CountyCare "son las enfermedades de la pobreza", dijo Steven Glass, director ejecutivo de atención administrada en los hospitales y salud del condado de Cook. “Estas son personas que viven en comunidades que no tienen fácil acceso a alimentos saludables o formas seguras de hacer ejercicio. Todas esas cosas afectan la salud ".

Mejorar la salud de esta banda de la población que durante tanto tiempo ha sido desatendida es un principio clave de la ley de salud, a menudo llamada Obamacare, que tiene como objetivo contener el gasto en atención médica al administrar mejor cómo, cuándo y dónde se brindan los tratamientos de salud.

Aunque el gobierno federal está pagando el 100 por ciento de estos pacientes durante los primeros tres años bajo la expansión, la carga comenzará a trasladarse a Illinois en 2017, cuando la parte de los costos del gobierno federal caiga al 95 por ciento. A partir de 2020, Illinois será responsable de pagar el 10 por ciento.

Las aseguradoras, las clínicas de salud y los sistemas hospitalarios también tienen un interés en controlar mejor la salud de estos nuevos pacientes de Medicaid.

Todos los pacientes de Medicaid que obtuvieron cobertura bajo la expansión pasarán a los denominados programas de atención administrada, en los que a los proveedores se les pagará una tarifa plana por paciente en lugar de por el servicio proporcionado.

Algunos serán administrados por aseguradoras como Blue Cross y Blue Shield of Illinois, otros serán administrados por redes de hospitales y sistemas de salud que se unieron para crear nuevos planes de salud.

Esta iniciativa equivale a una transferencia gigante de riesgo financiero del gobierno a las compañías de seguros y proveedores de atención médica. A cambio de asumir ese riesgo, esas compañías pueden conservar una parte de cualquier ahorro que puedan generar al mantener a los pacientes más saludables y fuera del hospital.

CountyCare, uno de los programas de atención administrada más grandes del estado, es la única entidad que publica datos detallados de salud y reclamos sobre sus solicitantes y miembros de expansión de Medicaid. También enfrenta quizás el mayor desafío para controlar la salud de sus miembros, que según los expertos probablemente se encuentren entre los más enfermos del estado.

"Se tiende a ver una población más enferma en la primera ola porque hay personas con necesidades importantes de atención médica que estaban esperando esto", dijo Judy Solomon, vicepresidenta de política de salud del Centro de Presupuestos y Prioridades de Política, una organización sin fines de lucro. grupo que aboga por los pobres.

Mike Koetting, subdirector de planificación e implementación de reformas en el Departamento de Atención Médica y Servicios Familiares de Illinois, dijo que espera que la población del condado de Cook esté "un poco más enferma que la persona promedio" que obtuvo cobertura de Medicaid bajo la expansión, debido a una variedad de factores

En todo el estado, alrededor de 330,000 se han inscrito en el programa ampliado de Medicaid hasta finales de mayo, eliminando las estimaciones estatales iniciales de alrededor de 200,000 para todo el 2014, dijo Koetting.

Casi un tercio de ellos están en CountyCare.

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